Oplysningsskema for Manden

Oplysningsskema

Skemaet skal udfyldes hjemmefra

 

Manden

 

Navn_____________________________________     

CPR_____________________________

 

Har du børn fra tidligere forhold?

Har du graviditeter fra tidligere forhold?

Har du begge sten i pungen?

Har du tidligere haft sygdomme eller blevet opereret i pungen?

Er du tidligere blevet opereret for brok

Har du tidligere haft klamydia?

Andre Sygdomme?

Får du fast medicin?

Oplysninger om evt. medicinpræparater:

 

 

Ryger du?                Hvor meget ryger du?

 

Alkohol?                   Hvor mange genstande om ugen?

 

 

Dato og Underskrift         

 

_______________________________________________